各種様式ダウンロード(A4の用紙〈裏面無地〉に印刷してください)

委 任 状全ての手続きに必要です。必ずご入手のうえご自身で署名(ゴム印や印刷不可)、捺印ください。氏名の上のフリガナを忘れずに。
署名日の日付は用紙ご記入日です。


申 込 書(更新・失効再交付講習の受講申込書)


理 由 書(有効期限が令和2年2月17日以降で期間内に新型コロナウィルス感染症対策に関連して更新講習を受講出来なかった方のみ
必要です。該当する事由をご記入ください。)

顛末書(てんまつしょ)免状紛失の方のみ必要。解る範囲でご記入ください。)

身体検査証明書会場での受検をお勧めしておりますが、こちらは会場で受検なさらない方のみ必要です。
歯科医以外の医師に作成依頼願います。写真(縦4.5cm×横3.5cm・新免許証用と同じ写真)に診察医の割印を必ず押してもらってください。
ご本人確認の意味も含まれております。総合病院などで複数の医師の診察を受けた場合は、全医師の割印が必要です。記入ミス等の訂正は
修正液や修正テープ等は使用せず、取消線を引きその上に診察した医師の印で訂正印を押して訂正してください。)
ご提出頂いた身体検査証明書に不備があった場合は再作成頂くか再作成が間に合わない際は会場で受検頂く事になります。
会場で受検なさらない場合は余裕を持ってご準備のうえ、他の必要書類と一緒に早目にご提出願います。


滞在先証明書
現在海外在住で住民票を取得出来ない方のみ必要。



小型船舶操縦免許証再交付申込書
(現在更新期間外で免許証の記載事項の変更・紛失再交付等のみご希望の方の申込書)
更新講習・失効再交付講習
を受講の方はこちらではなく申 込 書をご入手ください。この書式は不要です。



                       

ボート免許(海技免状、小型船舶操縦免許証・旧小型船舶操縦士)の
更新・失効再交付に関するご不明な点は、どうぞお気軽にお問合せ下さい。

お預かりしている個人情報(ご連絡先)は更新時期のご案内を差し上げる以外の用途には使用致しません。万が一この利用目的以外の
用途に利用せざるを得ない場合は、必ず事前にご本人の同意を得る事をお約束します。但し個人情報保護法第
16条の規定による例外
(法令に基づく場合や、生命・財産保護の場合等)の場合を除きます。
特にご希望がある場合は事前にその旨詳細をご一報ください。可能な限り対処致します。



ヒノマル海事事務所
(ひのまるかいじじむしょ)

 海事代理士:中村 日丸
 海事代理士:中村 亜希子

 〒164-0003東京都中野区東中野1−17−4
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